Когнитивные нарушения у пациентов с хроническим болевым синдромом

Введение

Одними из наиболее частых неврологических расстройств, встречающихся в клинической практике врачей разных специальностей, являются нарушения высших мозговых (когнитивных, интеллектуальных) функций и болевой синдром. Боль — одна из ведущих причин всех обращений к врачу — до 40% случаев — в системе первичной медицинской помощи [1], при этом распространенность хронической боли в популяции достигает 40–49% [2, 3]. Хронический болевой синдром (ХБС) и когнитивные нарушения (КН) входят в число наиболее недооцененных проблем современного здравоохранения, а в связи с выраженной нетрудоспособностью, дезадаптацией и значительным снижением качества жизни у таких пациентов приобретают важное медико-социальное значение, причем в последние годы в экономически развитых странах наблюдается неуклонный рост представленности этих патологических состояний, сопровождающих разнообразные заболевания, в частности онкологические, ревматологические и сердечно-сосудистые [4, 5].

Болевой синдром и когнитивные функции

Наличие острого и, особенно, рецидивирующего ХБС существенно влияет на когнитивные функции человека, что подтверждается данными нейропсихологического тестирования [6–8]. Пациенты с ХБС различного генеза, в т. ч. без неврологических нарушений в анамнезе, часто предъявляют жалобы на КН, вызывающие затруднения в профессиональной и бытовой сферах деятельности, особенно у лиц старшего возраста [9–11]. Хроническая боль часто связана с разнообразными КН как базовых (внимания, скорости обработки информации, когнитивного торможения, сдерживающего контроля, оперативной и долговременной памяти, когнитивной гибкости), так и более сложных исполнительных функций (планирования, способности рассуждать и принимать решения), требующих одновременного осуществления нескольких когнитивных процессов, о чем свидетельствуют многочисленные исследования, в т. ч. систематический анализ 25 работ и метаанализ 22 исследований [6, 7, 12–16]. В частности, у 20% пациентов с ХБС возникают нейропсихологические проблемы, оказывающие существенное влияние на их способность выполнять работу, требующую повышенного внимания, а при генерализованной и невропатической боли у трети пациентов наблюдаются КН [6], причем их распространенность увеличивается с возрастом [17].

ХБС и КН вызывают эмоциональный дистресс, нередко сопровождаются тревожными и депрессивными нарушениями [18–20], усугубляющимися по мере хронизации болевого синдрома и прогрессирования имеющихся аффективных расстройств, что приводит к значительному снижению качества жизни, дальнейшей инвалидизации и утрате трудоспособности. Cистематический анализ 28 исследований в базах данных Pub Med, Embase и Web of Science [21] продемонстрировал у больных с ХБС дезадаптивные когнитивные и эмоциональные нарушения, связанные, согласно данным функциональной нейровизуализации, с изменениями в схожих церебральных областях. При этом катастрофизация боли обусловлена патологией церебральных зон, участвующих в обработке и эмоциональном восприятии боли, и дисфункцией антиноцицептивных систем [21].

 

Структурно-функциональные нарушения при ХБС и КН

 

Результаты различных клинических и экспериментальных исследований ХБС и КН демонстрируют изменения как в структурах, относящихся к системам контроля боли, так и в областях мозга, ответственных за реализацию ключевых когнитивных функций. Кроме того, нейрональные системы головного мозга, участвующие в реализации когнитивных процессов и болевых ощущений, неразрывно связаны между собой, оказывая реципрокное модулирующее взаимовлияние. С другой стороны, анатомические и функциональные перестройки в нейрональных системах головного мозга могут быть обусловлены не столько самим феноменом боли, сколько изменением когнитивного функционирования как составного элемента ХБС.

Показано, что у пациентов с ХБС наблюдаются отклонения при выполнении нейропсихологических тестов, оценивающих память, внимание, скорость и исполнительские функции, при этом выявляются структурные изменения в церебральных областях, регулирующих когнитивную и эмоциональную модуляцию боли: дорсолатеральной и медиальной префронтальной коре, передней поясной извилине и островке [22]. Методы функциональной нейровизуализации обнаруживают у пациентов с ХБС в спине и другими вариантами болевого синдрома относительное уменьшение объема серого вещества мозга, особенно заметное в дорсолатеральных отделах префронтальной коры, по сравнению с здоровыми лицами сопоставимого возраста [23, 24], а также патологические процессы в белом веществе [25]. Это сопровождается процессами эксайтотоксичности, реализуемыми посредством ГАМК-ергических и глутаматергических механизмов, и изменениями в опиоид- и дофаминергических системах [25]. Исследования с использованием магнитно-резонансной спектроскопии на пациентах с фибромиалгией и хронической болью в спине демонстрируют увеличение уровня глутамата и/или уменьшение уровня нейронального маркера N-ацетил­аспартата в лобных отделах коры, что, вероятно, обусловлено нарушением чувствительности рецепторов или повышением эндогенного высвобождения данных нейротрансмиттеров [22, 26]. Указанные нейрохимические изменения лежат в основе нарушения процессов когнитивной модуляции боли [27], что также иллюстрирует пример, когда при отвлечении внимания пациента могут существенно уменьшиться его болевые ощущения [28].

Среди возможных механизмов возникновения КН, связанных с хронической болью, обсуждаются процессы дез­адаптивной пластичности, общие нейрохимические (в ГАМК, глутамат, 5-НТ и нейромедиаторных системах) и нейробиологические ресурсы и нейромедиаторный дисбаланс (рис. 1). Эти данные позволяют расширить представления о механизмах формирования полиморфной клинической симптоматики у пациентов с этими клиническими составляющими.

Рис. 1. Возможные механизмы возникновения КН, связанных с хронической болью [22 с изм.] PFC — префронтальная кора, ACC — передняя поясная кора, IC — островковая кора, Amy — амигдала, Hipp — гиппокамп, PAG — центральное серое вещество, ДП — длительная поте

Тактика ведения пациентов с ХБС и КН

Лечение пациентов с ХБС и КН по возможности должно быть направлено на этиопатогенетические механизмы заболевания, лежащие в основе их развития. Однако на практике это не всегда представляется возможным. В связи с этим основными принципами терапии являются: уменьшение выраженности нарушений, профилактика и предупреждение дальнейшего прогрессирования и, таким образом, улучшение качества жизни этой категории больных. Следует отметить, что при благополучном течении или эффективной терапии ХБС возможны нейроморфологические изменения в виде восстановления объема серого вещества в церебральных областях, страдающих при КН (префронтальная кора, передняя поясная извилина), что продемонстрировано у пациентов с головной болью, остео­артритом и болью в спине [29]. Вместе с тем в клинической практике успешная терапия ХБС не всегда достижима, и порой на подбор эффективного и хорошо переносимого препарата уходит не один месяц.

Анализ 24 обсервационных клинических исследований [30] показал, что успешное лечение ХБС, особенно при его длительном течении, не приводит к полной нормализации функции рабочей памяти (процессов запоминания и извлечения информации) и долгосрочной памяти (процессов воспоминания), что предполагает обязательное воздействие на когнитивную сферу у этих пациентов. Важно учитывать, что наличие КН снижает комплаентность пациентов с ХБС, утяжеляя течение заболевания и негативно влияя на весь и без того непростой и длительный терапевтический процесс. Все это обусловливает необходимость обязательной коррекции КН у пациентов независимо от выраженности болевого синдрома и проводимой противоболевой терапии.

В настоящее время наиболее эффективным в терапии больных с КН считается комплексный подход, включающий немедикаментозные методы и фармакологические препараты с доказанной эффективностью, среди которых следует отдавать предпочтение средствам с мультимодальным действием, имеющим различные точки приложения и доказанный профиль безопасности. Одним из таких лекарственных средств является цитиколин, применяемый в клинической практике более чем в 70 странах мира.

Цитиколин был идентифицирован в 1955 г., а год спустя синтезирован американским биохимиком E.P. Kennedy с коллегами и с тех пор продолжает активно исследоваться как перспективное лекарственное средство для терапии разнообразных неврологических нарушений [31]. Являясь эндогенным нуклеозидом и предшественником основных компонентов клеточной мембраны, цитиколин обладает широким спектром действия: способствует восстановлению поврежденных мембран клеток; участвуя в синтезе фосфатидилхолина и фосфолипидов, нормализует процессы энергообразования в митохондриях; препятствует избыточному образованию свободных радикалов и процессам апоптоза [32]. Цитиколин представляет собой естественный метаболит биохимических процессов и оказывает непосредственное влияние на многие нейромедиаторные системы. В частности, являясь предшественником холина, участвует в синтезе ацетилхолина, повышает уровни норадреналина (в коре и гипоталамусе), серотонина (в коре, полосатом теле и гиппокампе) и дофамина (в полосатом теле), последний играет важную роль в обеспечении познавательной деятельности и интегративных процессах переключения между когнитивными задачами [33, 34]. Показано, что увеличение активности норадренергической системы способствует поддержанию состояния активного бодрствования и лучшему запоминанию эмоционально окрашенных событий [35, 36]. В экспериментальных исследованиях обнаружено, что входящие в состав цитиколина холин и цитидин стимулируют в нейронах головного мозга крыс секрецию нормального белка — предшественника амилоида [37, 38]. При этом они препятствуют отложению β-амилоида в церебральных структурах и повышают усвоение клетками глутамата посредством перераспределения основного транспортера глутамата EAAT2, что закономерно приводит к улучшению когнитивного функционирования [38].

В современной клинической практике широко применяются отечественные лекарственные средства, содержащие цитиколин и обладающие терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату. Одним из них является препарат Энцетрон-СОЛОфарм (ООО «Гротекс»), выпускаемый в виде раствора для приема внутрь в ампулах Политвист по 10 мл № 5 и № 10, которые обеспечивают удобство приема. Энцетрон-СОЛОфарм характеризуется высокой биодоступностью и почти полностью абсорбируется  при пероральном приеме. Такая форма препарата позволяет более широко использовать его для лечения пациентов амбулаторного звена.

Клиническое наблюдение

Пациент С., 57 лет, обратился с жалобами на недавно возникшие после командировки интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника, оцениваемые по ВАШ в 6–7 баллов, которые усиливаются при ходьбе и несколько уменьшаются после отдыха в положении лежа. При активном расспросе выяснилось, что последние 2 года пациента беспокоят повышенная утомляемость, рассеянность, забывчивость и замедленность в процессе рабочей и повседневной деятельности.

Пациент работает аудитором по ненормированному графику и вынужден часто летать в другие города. С профессиональной нагрузкой справляется, однако стал путать последовательность действий во время командировок, что привело к необходимости составлять письменный подробный рабочий план, хотя раньше все держал в памяти. В последний год отметил, что стало сложнее справляться с повышенной интеллектуальной нагрузкой на протяжении длительного периода времени, например при длительной проверке крупного предприятия или составлении подробного отчета. Указанные проявления возникли исподволь, держатся приблизительно на одном и том же уровне в течение последних полутора лет. Год назад проходил диспансеризацию в клинике, где после обследования была назначена терапия сосудистыми и ноотропными средствами, через 1 мес. приема которых отметил положительный, но кратковременный эффект. Из анамнеза известно, что последние 10 лет пациент курит, 4 года назад был поставлен диагноз «ожирение, гиперлипидемия», рекомендованные препараты из группы статинов принимает не регулярно, но старается соблюдать диету, похудел на 8 кг.

Клинико-неврологический осмотр: правильно ориентирован в месте и времени. Сколиоз, напряжение длинных мышц спины, при пальпации — напряжение и болезненность паравертебральных мышц в поясничном отделе позвоночника, несколько больше справа. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены во всех направлениях из-за боли. Рефлекторных, чувствительных, координаторных и тазовых нарушений нет, симптом Ласега слабо положителен справа. Нейропсихологическое тестирование с использованием краткой шкалы оценки психического статуса, теста рисования часов, батареи лобной дисфункции выполнил удовлетворительно. Нарушений интеллекта, мышления, праксиса, гнозиса нет. МРТ головного мозга (1,5 Тл): небольшое расширение субарахноидальных пространств, более выраженное в теменно-височных областях. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (1,5 Тл): протрузии межпозвонковых дисков L3–L4, L4–L5, L5–S1, спондилоартроз на всех уровнях. Биохимический анализ крови: повышение показателей холестерина, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и коэффициента атерогенности. Иные исследования (коагулограмма, гормоны щитовидной железы, клинический анализ крови и мочи, серологические обследования) значимой патологии не выявили.

Таким образом, у пациента отмечены: неспецифическая боль внизу спины, обусловленная мышечно-тоническим и миофасциальным болевыми синдромами, ожирение, гиперлипидемия, синдром легких когнитивных нарушений. Были сделаны назначения: соблюдение рекомендаций по оптимизации образа жизни (диета, прекращение курения, по возможности привычная двигательная активность); регулярный прием препаратов из группы статинов; ибупрофен или ацеклофенак в форме с замедленным высвобождением вместе с толперизоном на ночь в течение 2 нед.; цитиколин (Энцетрон-СОЛОфарм) 500 мг (5 мл) 2 р/сут перорально во время еды или между приемами пищи. Показана повторная консультация через 1 мес. для оценки эффективности проводимой терапии, ее возможной коррекции и определения дальнейшей тактики ведения.

При повторной консультации через 1 мес. у пациента отмечался отчетливый клинический эффект в виде прекращения боли в поясничной области (уже через 8 дней терапии), улучшения концентрации внимания и общего самочувствия. Пациент стал реже и менее подробно составлять рабочий план, легче справляется с длительной и интенсивной интеллектуальной нагрузкой. В целом чувствует себя бодрее и меньше утомляется, несмотря на насыщенный рабочий график. Пациенту было рекомендовано: продолжать соблюдение рекомендаций по оптимизации образа жизни с обязательной умеренной физической нагрузкой, регулярно принимать препараты из группы статинов и продолжать пероральный прием Энцетрона-СОЛОфарм 1000 мг (10 мл) 2 р/сут в течение 2 мес. С учетом улучшения когнитивных функций и общего самочувствия на фоне приема Энцетрона-СОЛОфарм и его хорошей переносимости показаны повторные курсы применения препарата по аналогичной схеме 1–2 раза в год наряду с нефармакологическими методами лечения и рекомендациями по оптимизации образа жизни.

Таким образом, пациент с болевым синдромом требует внимательной клинической оценки для выявления иных, сопутствующих патологических состояний, в частности КН. В представленном клиническом наблюдении пациент предъявлял в первую очередь жалобы на боль, вместе с тем отмечал затруднения в профессиональной деятельности, которые были обусловлены нарушением когнитивных функций и требовали терапевтической коррекции. Следует отметить, что у пациентов с болевым синдромом чаще наблюдаются легкие КН, объективизировать которые можно с помощью более чувствительных нейропсихологических тестов (тест Струпа, 12 слов, тест на литеральные и категориальные ассоциации и др.), не всегда используемых в клинической практике.

Заключение

Функциональные нейродинамические нарушения, отражающие процессы дезадаптивной пластичности и лежащие в основе формирования и поддержания когнитивных расстройств и болевого синдрома, могут быть устранены при своевременно начатом лечении адекватной продолжительности с использованием патогенетически обоснованных лекарственных средств в соответствующих дозах.Поділитися цим:

0

Автор публікації

Офлайн 3 місяці

Mikael Ernst

0
Коментарі: 0Публікації: 10Реєстрація: 11-02-2021

You may also like...

Залишити відповідь

Войти с помощью: 

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.

Авторизація
*
*
Войти с помощью: 
Реєстрація
*
*
*
Войти с помощью: 
Генерація паролю