Тревожный пациент на приеме у невролога

Введение

Тревожные расстройства привлекают к себе внимание различных специалистов, прежде всего психотерапевтов, психиатров, клинических психологов. Однако пациенты с данной патологией зачастую обращаются именно к неврологам с жалобами соматического характера. Ведущим симптомом тревожных расстройств является патологическая тревога. Под тревогой понимают субъективно неприятное эмоциональное состояние: чувство неопределенности, ожидание плохих событий, трудноопределимые предчувствия.

Тревожные расстройства встречаются весьма часто. По данным литературы, примерно каждый третий житель развитых стран (33,7%) в течение жизни страдает от тревожных расстройств; при этом показано, что у женщин данная патология встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [1]. A. Hajebi et al. [2] нашли признаки тревож­ных расстройств у 12% мужчин и 19% женщин.

Тревога нормальная и патологическая

Необходимо различать нормальную и патологическую тревогу. Нормальная (адаптационная) тревога бывает следствием эмоционального дискомфорта, обусловленного неопределенностью перспектив. Ее появление объясняется угрожающей ситуацией. Такая тревога обычно непродолжительна и носит умеренный характер, не препятствуя продуктивной деятельности человека.

Если интенсивность тревоги чрезмерна по отношению к вызвавшей ее ситуации или вовсе не обусловлена внешними факторами, ее рассматривают как патологическую. Р. Либ и Г.-У. Витхен [3] описали основные признаки патологической тревоги: 1) тревожная реакция и избегающее поведение переживаются как необоснованные, неадекватно сильные и слишком часто возникающие; 2) человек начинает избегать ситуаций, вызывающих тревогу, и теряет контроль над тревогой; 3) тревожные реакции возникают последовательно и продолжаются дольше обычного; 4) переживаемая тревога ведет к снижению качества жизни.

Патогенез тревожных расстройств

Развитие тревожных расстройств происходит при взаимодействии биологических, психологических и средовых факторов. Патогенез тревожных расстройств наиболее часто рассматривается в рамках учения о неврозах. Психо­аналитическая концепция неврозов опирается на постулат психогенного происхождения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме выражают суть интрапсихического конфликта — следствия реально существовавших в ранней истории человека проблем. К. Хорни разработала концепцию базисной тревоги — чувства тревоги, беззащитности ребенка, рождающееся из состояния изоляции и беспомощности в потенциально враждебном ему мире [4]. Здоровое стремление к самоактуализации замещается всепоглощающим стремлением к безопасности.

Представители гуманистической психологии находили основу неврозов в экзистенциальной фрустрации (вакууме). Так, согласно В. Франклу тревога появляется тогда, когда человек утрачивает «смысл жизни» и блокируется его стремление искать конкретный смысл в личном существовании [5].

Нейробиологическими субстратами тревожных расстройств являются дисфункции гиппокампа и миндалины. A. Etkin и T.D. Wager [6] свидетельствуют о том, что пациенты с тревожными расстройствами демонстрируют патологическое перевозбуждение в миндалевидном теле и инсуле. В дальнейшем A. Etkin и А. Schatzberg [7] показали роль снижения активации передней поясной извилины в генезе тревоги. Дефицит эмоциональной регуляции не позволяет преодолеть «нормальные» страхи или привыкнуть к ним. Дисгабитуация (отсутствие привыкания) страхов обусловливает возвращение преодоленного страха. По мнению J. Li et al. [8], ведущим механизмом возникновения тревожных расстройств является нарушение нисходящего контроля эмоций со стороны префронтальной коры.

Говоря о природе возникновения тревожных расстройств, кроме вышеописанных теорий следует упомянуть работы, в которых доказан наследственный характер данной патологии [9, 10].

Клинические проявления тревоги

В настоящее время в рамках МКБ-10 выделяют тревожно-фобические расстройства (ТФР) (F40.0) и генерализованное тревожное расстройство (ГТР) (F41.1). Согласно МКБ-10 ТФР — группа расстройств, при которых тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), в настоящее время не являющимися опасными. В результате эти ситуации обычно избегаются или переносятся с чувством страха. При ГТР тревога носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами. Наиболее частыми при данной патологии являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Отличительная черта пациентов с ГТР — абсолютная неспособность переносить неопределенность. Из всех возможных вариантов развития событий они заранее предполагают наиболее неблагоприятный, хотя в принципе и возможный [11]. Сильно выраженное, длительное и слабо поддающееся контролю беспокойство по поводу самых разных ситуаций — вот типичное описание феноменологии ГТР, в котором центральным является слово «беспокойство» – хроническое неконтролируемое беспокойство, ставшее визитной карточкой этого вида тревожного расстройства [12].

При обследовании пациента с ГТР рекомендуется выяснить длительность и частоту тревожного состояния:

чувствовал ли он большую часть времени за последние 4 нед. беспокойство, напряжение или тревогу;

часто ли у него бывают ощущение напряженности, раздражительность и нарушения сна?

Хотя бы один утвердительный ответ на эти вопросы дает основание заподозрить ГТР [13].

Среди внешних признаков у пациента с ГТР обычно можно отметить беспокойные движения, суетливость, привычку что-нибудь теребить руками, тремор пальцев, нахмуренные брови, напряженное лицо, глубокие вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частые глотательные движения [11].

Пациенты с ГТР на приеме у врача реже предъявляют жалобы психологического характера (на тревогу и т. п.), гораздо чаще причиной обращения становятся соматические жалобы. Так, согласно наблюдениям H. Wittchen et al. [14] клинические проявления ГТР часто маскируются соматическими симптомами (48%), болью (35%), расстройством сна (33%), депрессивной симптоматикой (16%).

Проведенные нами ранее исследования показали, что наиболее частым соматическим симптомом у пациентов с ГТР являются головные боли, они наблюдаются у 86,5% пациентов. При этом головная боль напряжения (ГБН) отмечалась у 62,9% пациентов, мигрень — у 34,4%, в 28,5% случаев имели место цервикокраниалгии (боли с локализацией в шейной и затылочной областях, иррадиирующие в теменную область, возникающие в вынужденных статических положениях головы и шеи и усиливающиеся при движении). Необходимо отметить, что у 23,9% пациентов регистрировалось сразу несколько видов головной боли [15].

Кроме этого, проведенные нами исследования показали, что 44,7% пациентов с ГТР предъявляли жалобы на головокружение. Головокружение носило несистемный характер и выражалось субъективным ощущением нарушения равновесия без ощущения вращения, сопровождалось страхом падения, хотя реальных падений не отмечалось. Проявления вегетативной дисфункции (по критериям А.М. Вейна) отмечались почти у всех пациентов с ГТР (94,1%). Также очень частыми были жалобы на различные нарушения сна, их предъявляли 80,6% пациентов [15].

В свою очередь, при головных болях часто отмечаются коморбидные тревожные расстройства. Так, в рамках европейского исследования Eurolight было показано, что тревожные расстройства регистрируются у 19% пациентов с мигренью и 12% пациентов с ГБН [16]. Т.-J. Song et al. [17] выявили значительное повышение уровня тревоги у больных с ГБН, особенно при хронической форме заболевания. В этой связи необходимо отметить, что мышечное напряжение служит одним из ключевых проявлений ГТР, выступая в качестве фактора риска болезненного спазма — одного из важных звеньев патогенеза боли [18]. По данным литературы, тревожные расстройства отмечаются у 28% пациентов, страдающих от головокружения [19].

Общение с тревожным пациентом

Врач должен уметь разглядеть разные «лики» тревожности, поскольку тревожность часто проявляется не напрямую, а «перевоплощаясь».

Одна из наиболее частых маскировок тревожности — переименование. «Я раздражен, я в напряжении, у меня слабость, я боюсь, мне грустно, я постоянно просыпаюсь по ночам, я не чувствую себя самим собой» — пациенты используют десятки слов и выражений для обозначения состояния тревожности [20].

Другим видом маскировки тревожности является многословность. Очень важно позволить пациенту выговориться и выразить свою тревогу, потому что беспокойный пациент мало что слышит, до него не доходят увещевания врача [20].

Иногда тревожность вызывает у пациента скрытую враждебность к врачу, он с иронией критикует тех врачей, которых посещал прежде. Особенно характерно такое поведение для высокопоставленных и обеспеченных пациентов. Сознавая свой высокий социальный статус, они стремятся «сохранить лицо» и не рассказывают до конца свои переживания, сомнения и страхи, опасаясь выглядеть слабыми или даже симулянтами [21].

Фармакотерапия тревожных расстройств

Ведущую роль в терапии тревожных расстройств играют транквилизаторы (анксиолитики). В эту группу входят психофармакологические средства, уменьшающие проявления тревоги, эмоциональную напряженность, страхи.

Ранее в лечении тревожных расстройств наиболее часто использовались транквилизаторы бензодиазепиновой группы. К побочным эффектам бензодиазепинов относятся: седативный эффект; антероградная амнезия (больные частично или полностью забывают то, что произошло в ближайшее после приема препарата время); абстинентный синдром, обусловленный физической зависимостью и проявляющийся в виде тревоги, страха, тахикардии, гиперакузии, артериальной гипертонии, нарушений сна. Отмена бензодиазепинов может вызвать синдром рикошета — возобновление или даже усиление прежней симптоматики.

В лечении тревожных расстройств возможно эффективное использование небензодиазепиновых транквилизаторов. К ним относятся различные по химической структуре лекарственные препараты, которые также оказывают анксио­литическое действие, но не вызывают миорелаксации, мнестических расстройств и синдрома зависимости. К небензодиазепиновым транквилизаторам относится и Анвифен® (аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид), который характеризуется высокой абсорбцией, хорошо проникает во все ткани организма и через гематоэнцефалический барьер. Сходство по химическому строению с нейромедиатором γ-аминомасляной кислотой обеспечивает Анвифену® высокую эффективность и хорошую переносимость. Его применение позволяет уменьшить не только тревогу, но и сопутствующие вегетативные симптомы. Действуя как транквилизатор, Анвифен® оказывает и активирующий эффект. При курсовом приеме Анвифена® повышается физическая и умственная работоспособность, уменьшаются проявления астенического синдрома. Немаловажно, что применение препарата не приводит к возникновению таких побочных эффектов, как седация или возбуждение. Препарат выпускается в виде капсул (50 и 250 мг), что повышает его профиль безопасности, особенно в отношении желудочно-кишечного тракта. Препарат не кумулируется и через 3 ч начинает выводиться почками, при этом концентрация в ткани мозга не снижается и обнаруживается еще в течение 6 ч.

С.Н. Дума и соавт. [22] отметили, что применение Анвифена® позволяет снизить уровень тревожности и показатели вегетативных нарушений у пациентов с ГБН. О.Р. Есин и соавт. [23] показали, что Анвифен® в дозе 250 мг 3 р/сут в течение трехнедельного курса положительно влияет на клинические проявления ГБН. После повторного курса лечения в течение 3 нед. отмечена дальнейшая положительная динамика симптомов. Препарат положительно влияет на все сопутствующие ГБН стресс-индуцированные симптомы (инсомнию, тревожность, депрессию, выраженную сенситивность). Авторы отмечают высокую эффективность Анвифена® при эпизодической ГБН, а при хронической ГБН рекомендуют сочетание Анвифена® и антидепрессантов.

В другом исследовании О.Р. Есин и соавт. [24] показали достоверное снижение уровня тревожности у пациентов с персистирующим постурально-перцептивным головокружением после шестинедельного лечения Анвифеном®. Кроме этого, авторами отмечено улучшение качества сна на фоне лечения. О.В. Котова и М.В. Замерград [25] свидетельствуют об эффективности данного препарата в лечении головокружения и тревожных расстройств у лиц пожилого возраста.

Важнейшую роль в лечении тревожных расстройств играет психотерапия. Так, рациональная психотерапия при тревожных расстройствах основывается на разъяснении больному доброкачественности имеющихся у него симптомов. Техника лечения основана на проведении бесед, во время которых врач разъясняет обратимый характер имеющихся у больного нарушений, призывает изменить отношение к волнующим его событиям окружающей обстановки, перестать фиксировать свое внимание на имеющихся у него патологических симптомах. Врачу необходимо четко, доступно и обоснованно изложить пациенту суть его заболевания.

Наиболее часто в лечении тревожных расстройств используются методики поведенческого (когнитивно-поведенческого) направления психотерапии. Поведенческая психотерапия сводится к выявлению у пациента иррациональных установок, затем к пересмотру их и после этого к формированию и закреплению гибких рациональных установок. Психотерапевт помогает пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель лечения — не поощрять избегание события и не изменять его, а помочь пациенту осознать систему оценочных представлений, затрудняющих разрешение конфликта [26].

Когнитивная психотерапия, предложенная А. Беком, исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением, и только осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию человека, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Психологические нарушения, предшествующие этапу возникновения расстройств, связаны с аберрацией мышления. Под аберрацией мышления А. Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки информации, которые искажают видение ситуации. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью метода является исправление неадекватных когниций [27].

Для лечения тревожных расстройств используются и другие методики поведенческой терапии. Метод систематической десенсибилизации, разработанный J. Wolpe [28], состоит в том, что у человека, находящегося в состоянии релаксации, вызываются представления о ситуациях, провоцирующих тревогу. Затем с помощью углубления релаксации пациент снижает степень тревоги. Вначале пациент осваивает прогрессирующую мышечную релаксацию, после чего составляется иерархия ситуаций, вызывающих тревогу, и проводится тренировка с представлением этих ситуаций.

Заключение

Известный психолог Р. Мэй писал: «Тревожности нельзя избежать, но ее можно уменьшить» [29]. Научиться управлять тревожностью — значит снизить ее до нормального уровня, а затем использовать эту нормальную тревожность как стимул для усиления осведомленности, внимания и вкуса к жизни. В клинической практике тревожные расстройства зачастую скрываются под маской соматической симптоматики. Основная задача невролога — выявить тревожные расстройства и оказать помощь с применением современных методов лечения.Поділитися цим:

0

Автор публікації

Офлайн 2 тижні

Mikael Ernst

0
Коментарі: 0Публікації: 10Реєстрація: 11-02-2021

You may also like...

Залишити відповідь

Войти с помощью: 

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.

Авторизація
*
*
Войти с помощью: 
Реєстрація
*
*
*
Войти с помощью: 
Генерація паролю